Naam
Voornaam
Geslacht Man Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel
Geboortedatum
Email
Beroep
Sport / Hobbies
Huisarts
Verzekerd bij Nr.
Sofi nummer
Bent u aanvullend verzekerd voor fysiotherapie? JA, hoeveel behandelingen worden door uw Aanvullende Verzekering per jaar vergoed? NEE (overige behandelingen zijn voor eigen rekening)
Wat zijn uw klachten?
Wat verwacht u te bereiken door de behandelingen?
Bent u recent (minder dan 3 maand geleden) geopereerd? Zo ja, waarvoor:
Heeft u ooit een een grote operatie (hart, longen, buik of ander groot trauma) ondergaan? Zo ja, waarvoor:
Bent u allergisch? Zo ja waarvoor:.
Vermeld al uw medicijnen of waarvoor ze dienen:
Medische geschiedenis: Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad Ik heb (ooit) langdurig corticosteroiden (bv. prednison) gebruikt Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn directe familie voor Ik heb osteoporose Ik ben vaak ziek
Heeft u recent last gehad van: Koorts Diarree Obstipatie Incontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden) Moeite met plassen Ongewenst fors gewichtsverlies (>5kg/maand) Duizeligheid/flauwvallen Braken Misselijkheid Overmatig veel dorst Overmatig veel plassen Schimmelinfecties Huidaandoeningen Gebrek aan eetlust Ernstige vermoeidheid Gebitsklachten Slaapstoornissen Maag- of darmklachten Blaasontsteking(en)
Patient specifieke klachten Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u mogelijk veel moeite kosten om uit te voeren vanwege uw klachten. Vink die 3 activiteiten aan die voor u het meest belangrijk zijn en die u het liefst ziet verbeteren door de therapie. Daarachter kunt u via een getal tussen 100 en 0 aangeven in hoeverre u zich beperkt voelt in deze activiteit. Waarvoor 100 staat voor totaal onmogelijk en 0 voor geen enkele beperking. Er bestaan hierbij geen foute antwoorden. Het gaat om uw beleving! Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw pijnklachten: In bed liggen Omdraaien in bed Opstaan uit bed Opstaan uit een stoel Gaan zitten op een stoel Lang achtereen zitten In/uit de auto stappen Rijden in een auto of bus Fietsen Staan Lang achtereen staan Licht werk in en om het huis Zwaar werk in en om het huis In huis lopen Wandelen Hardlopen Het dragen van een voorwerp Iets oprapen van de grond Tillen Op bezoek gaan bij familie,vrienden of kennissen Uitgaan Sexuele activiteiten Uitvoeren van werk Uitvoeren van hobby’s uitvoeren van huishoudelijk werk sporten op reis gaan andere activiteiten
andere activiteiten zijn: